Горячая линия бесплатной юридической помощи:
Москва и область:
Москва И МО:
+7 (499) 653-60-72 (бесплатно)
Санкт-Петербург и область:
СПб и Лен.область:
+7 (812) 426-14-07 (бесплатно)
Регионы (вся Россия):
8 (800) 500-27-29 (бесплатно)

Медицинская справка 086 у: оформление, порядок получения, образец 2020 год

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОКАЗЫВАЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, И ПОРЯДКОВ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ

Единый бланк справки был утвержден приказом Министерства Здравоохранения РФ № 834н от 15.12.2014 года. Документ является двусторонним, включает в себя 12 пунктов.

  1. Номер документа (порядковый номер бланка, ставится при покупке справки).
  2. Наименование, полный адрес организации, выдающей справку (корректный адрес и место расположения медицинского учреждения).
  3. Наименование работы или учебного заведения (полное название ВУЗа, училища и т.д.).
  4. Фамилия, имя, отчество (того, кто получает документ).
  5. Пол, дата рождения.
  6. Адрес места жительства (заполняется по прописке в паспорте).
  7. Перенесенные заболевания (указываются все болезни, которые были у пациента до момента обращения за справкой).
  8. Данные о состоянии здоровья человека на момент получения документа (заключения каждого специалиста).
  9. Результаты флюорографии или рентгеновского обследования.
  10. Информация о лабораторных исследованиях.
  11. Предохранительные прививки (которые делались пациенту по возрасту).
  12. Врачебное заключение о профессиональной пригодности человека.

Готовая справка должна иметь все подписи врачей, заключение и печати медицинского учреждения.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

форму N 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» согласно приложению N 1;

порядок заполнения учетной формы N 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» согласно приложению N 2;

форму N 025-1/у «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» согласно приложению N 3;

порядок заполнения учетной формы N 025-1/у «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» согласно приложению N 4;

форму N 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения» согласно приложению N 5;

порядок заполнения учетной формы N 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения» согласно приложению N 6;

форму N 030-13/у «Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг» согласно приложению N 7;

порядок заполнения учетной формы N 030-13/у «Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг» согласно приложению N 8;

форму N 032/у «Журнал записи родовспоможения на дому» согласно приложению N 9;

порядок заполнения учетной формы N 032/у «Журнал записи родовспоможения на дому» согласно приложению N 10;

форму N 070/у «Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение» согласно приложению N 11;

порядок заполнения учетной формы N 070/у «Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение» согласно приложению N 12;

форму N 072/у «Санаторно-курортная карта» согласно приложению N 13;

порядок заполнения учетной формы N 072/у «Санаторно-курортная карта» согласно приложению N 14;

форму N 076/у «Санаторно-курортная карта для детей» согласно приложению N 15;

Медицинская справка 086 у: оформление, порядок получения, образец 2020 год

порядок заполнения учетной формы N 076/у «Санаторно-курортная карта для детей» согласно приложению N 16;

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

форму N 079/у «Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления» согласно приложению N 17;(в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

порядок заполнения учетной формы N 079/у «Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления» согласно приложению N 18; (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

форму N 086/у «Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)» согласно приложению N 19;

порядок заполнения учетной формы N 086/у «Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)» согласно приложению N 20;

форму N 086-2/у «Журнал регистрации и выдачи медицинских справок (формы N 086/у и N 086-1/у)» согласно приложению N 21;

порядок заполнения учетной формы N 086-2/у «Журнал регистрации и выдачи медицинских справок (формы N 086/у и N 086-1/у)» согласно приложению N 22;

форму N 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента» согласно приложению N 23; (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

порядок заполнения учетной формы N 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента» согласно приложению N 24.

Медицинская справка 086 у: оформление, порядок получения, образец 2020 год

2. Рекомендовать руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, Федерального медико-биологического агентства, федеральных государственных учреждений, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, обеспечить введение унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе в форме электронных документов, подписанных с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, и порядков по их заполнению.(в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

приложения N 2 — 4, 6, 8 — 10 и 12 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. N 255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 декабря 2004 г., регистрационный N 6188);

приложения N 2 — 7 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. N 256 «О Порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 декабря 2004 г, регистрационный N 6189).

МинистрВ.И. СКВОРЦОВА

Приложение N 1к приказу Министерства здравоохраненияРоссийской Федерацииот 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской           Код формы по ОКУД __________
организации                     Код организации по ОКПО __________
____________________________       Медицинская документация
                                     Учетная форма N 025/у
Адрес ______________________  Утверждена приказом Минздрава России
                                  от 15 декабря 2014 г. N 834н
 
                       МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
             ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
                  В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ N _____
 
1. Дата заполнения медицинской карты: число __ месяц ____ год ____
2. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
3. Пол: муж. - 1, жен. - 2
4. Дата рождения: число ___ месяц ___ год ___
5. Место регистрации: субъект Российской Федерации _______________
район __________ город _____________ населенный пункт ____________
улица ____________ дом ________ квартира ______ тел. _____________
6. Местность: городская - 1, сельская - 2.
7. Полис ОМС: серия _______ N ___________ 8. СНИЛС _______________
9. Наименование страховой медицинской организации ________________
10. Код категории льготы __ 11. Документ _____: серия ___ N ______
12.  Заболевания,  по  поводу  которых осуществляется диспансерное
наблюдение:
 
Дата начала 
диспансерного
наблюдения

Дата прекращения 
диспансерного наблюдения

Диагноз 

Код по 
МКБ-10

Врач 


























 
                                                 стр. 2 ф. N 025/у
 
13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не
состоит в браке - 2, неизвестно - 3.
14. Образование: профессиональное: высшее - 1, среднее - 2; общее:
среднее - 3, основное - 4, начальное - 5; неизвестно - 6.
15.   Занятость:   работает   -   1,   проходит   военную службу и
приравненную к ней службу - 2; пенсионер(ка) - 3, студент(ка) - 4,
не работает - 5, прочие - 6.
16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата) ____________
17. Место работы, должность ______________________________________
18. Изменение места работы _______________________________________
19. Изменение места регистрации __________________________________
20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:
 

Дата 
(число, месяц, год)

Заключительные 
(уточненные)
диагнозы

Установленные 
впервые или повторно
( /-)

Врач 





















 
21. Группа крови __ 22. Rh-фактор __ 23. Аллергические реакции ___
__________________________________________________________________
 
                                                 стр. 3 ф. N 025/у
 
24. Записи врачей-специалистов:
Дата     осмотра     _________     на     приеме,     на   дому, в
фельдшерско-акушерском пункте, прочее.
Врач (специальность) ___________
Жалобы пациента __________________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез заболевания, жизни _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Объективные данные _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: _________________ код по МКБ-10 ___
__________________________________________________________________
Осложнения: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ______________________ код по МКБ-10 ___
________________________________________________ код по МКБ-10 ___
________________________________________________ код по МКБ-10 ___
Внешняя причина при травмах (отравлениях) ________________________
________________________________________________ код по МКБ-10 ___
Группа здоровья _____  Диспансерное наблюдение ___________________
 

Назначения 
(исследования, консультации)

Лекарственные препараты, 
физиотерапия







Листок нетрудоспособности, справка 

Льготные рецепты 



Информированное добровольное согласие на медицинское 
вмешательство, отказ от медицинского вмешательства

Врач 

 
                                                 стр. 4 ф. N 025/у
 
25. Медицинское наблюдение в динамике:
 

Дата 

Жалобы 

Данные наблюдения в динамике 




Назначения (исследования, 
консультации)

Лекарственные препараты, 
физиотерапия







Листок нетрудоспособности, справка 

Льготные рецепты 




Врач 

 
                                                 стр. 7 ф. N 025/у
 
26. Этапный эпикриз
Дата _________ Временная нетрудоспособность с _______ (____ дней).
Жалобы и динамика состояния ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: _________________ код по МКБ-10 ___
__________________________________________________________________
Осложнения: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ______________________ код по МКБ-10 ___
________________________________________________ код по МКБ-10 ___
________________________________________________ код по МКБ-10 ___
Внешняя причина при травмах (отравлениях) ________________________
________________________________________________ код по МКБ-10 ___
Рекомендации _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Листок нетрудоспособности ________________________________________
 
Врач _______________
 
                                                 стр. 8 ф. N 025/у
 
27. Консультация заведующего отделением
Дата _________ Временная нетрудоспособность с _______ (____ дней).
Жалобы и динамика состояния ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: _________________ код по МКБ-10 ___
__________________________________________________________________
Осложнения: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ______________________ код по МКБ-10 ___
________________________________________________ код по МКБ-10 ___
________________________________________________ код по МКБ-10 ___
Внешняя причина при травмах (отравлениях) ________________________
________________________________________________ код по МКБ-10 ___
Рекомендации по дальнейшему наблюдению, дообследованию и лечению _
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Листок нетрудоспособности ________________________________________
 
Зав. отделением ___________ Лечащий врач _________________________
 
                                                 стр. 9 ф. N 025/у
 
28. Заключение врачебной комиссии
Дата ____________
Жалобы и динамика состояния ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: _________________ код по МКБ-10 ___
__________________________________________________________________
Осложнения: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ______________________ код по МКБ-10 ___
________________________________________________ код по МКБ-10 ___
________________________________________________ код по МКБ-10 ___
Внешняя причина при травмах (отравлениях) ________________________
________________________________________________ код по МКБ-10 ___
Заключение врачебной комиссии: ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Рекомендации _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Председатель ___________ Члены комиссии __________________________
 
                                                стр. 10 ф. N 025/у
 
29. Диспансерное наблюдение
Дата ____________
Жалобы и динамика состояния ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
__________________________________________________________________
Проводимые лечебно-профилактические мероприятия __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: _________________ код по МКБ-10 ___
__________________________________________________________________
Осложнения: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ______________________ код по МКБ-10 ___
________________________________________________ код по МКБ-10 ___
________________________________________________ код по МКБ-10 ___
Внешняя причина при травмах (отравлениях) ________________________
________________________________________________ код по МКБ-10 ___
Рекомендации и дата следующего диспансерного осмотра, консультации
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Врач _______________
 
                                                стр. 11 ф. N 025/у
 
30. Сведения о госпитализациях
 

Дата поступления 
и выписки

Медицинская организация, 
в которой была оказана
мед. помощь в стационарных
условиях

Заключительный 
клинический диагноз
















 
31.   Сведения   о   проведенных   оперативных   вмешательствах  в
амбулаторных условиях
 

Дата проведения 

Название оперативного вмешательства 

Врач 
















 
32. Лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях
 

Дата 
проведения

Название рентгенологического 
исследования

Доза облучения 
















 
                                                стр. 12 ф. N 025/у
 
33. Результаты функциональных методов исследования:
 
                                                стр. 13 ф. N 025/у
 
34. Результаты лабораторных методов исследования:
 
                                                стр. 14 ф. N 025/у
 
35. Эпикриз
 
1. Фамилия, имя, отчество ребенка
2. Пол: муж., жен. 3. Дата рождения . .
4. Место регистрации: субъект Российской Федерации  
район ______________________________________________ город ______________________________________________ населенный пункт __________________________________________________________
улица ______________________________________________ дом __________________ квартира ____________________ тел ______________________________________________.
5. N школы ________________ класс ________________
6. Перенесенные детские инфекционные заболевания
7. Проведенные профилактические прививки  
8. Состояние здоровья:
Диагноз заболевания   код по МКБ-10 _______
  код по МКБ-10 _______
  код по МКБ-10 _______
  код по МКБ-10 _______
9. Назначенный лечащим врачом режим лечения (диета, прием лекарственных препаратов для медицинского применения и специализированных продуктов лечебного питания)
10. Физическое развитие  
11. Медицинская группа для занятий физической культурой  
12. Нуждаемость в условиях доступной среды  
13. Необходимость сопровождения ребенка законным представителем в период пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления  
14. Отсутствие контакта с больными инфекционными заболеваниями  
15. Отсутствие медицинских противопоказаний для пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления  
16. Фамилия, инициалы и подпись врача  
МП
«____» ______________ 20 ____ года
Начат «__» _________ 20__ г. Окончен «__» _________ 20__ г.
1. Дата заполнения медицинской карты: число __________ месяц __________________ год ____________
2. Фамилия, имя, отчество
3. Пол: муж., жен.
4. Дата рождения: число __________ месяц __________________ год ____________
5. Место регистрации: субъект Российской Федерации  
   
район ______________________________________________ город ______________________________________________ населенный пункт __________________________________________________________
улица ______________________________________________ дом __________________ квартира ____________________ тел ______________________________________________.
6. Местность: городская — 1, сельская — 2
7. Документ, удостоверяющий личность: ____________________ серия __________ N __________
8. Полис обязательного медицинского страхования: серия __________ N __________
9. Договор (полис) добровольного медицинского страхования:
серия __________ N __________
10. Наименование страховой медицинской организации  
11. Страховой номер индивидуального лицевого счета  
12. Код категории льготы:  
13. Жалобы  
13.1. эстетические; 13.2. морфологические, 13.3. функциональные (со слов родителей):
несмыкание губ, ротовое дыхание, инфантильное глотание,
бруксизм,  
нарушения произношения звуков речи (____________________________), вялое жевание,
привычное смещение нижней челюсти ( вперед, в сторону),
нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава
Дополнительно:  
   
14. Анамнез  
14.1. Нарушение здоровья матери во время беременности (триместр):
I, II, III ( нет)
14.2. Рожден ( в срок, недоношен)
14.3. Вид вскармливания ( естественное, искусственное с месяцев, смешанное)
14.4. Начало прорезывания первых временных зубов: __________ месяца
14.5. Начало смены передних зубов: __________ лет
14.6. Наличие вредных привычек ( да, нет): сосание пальцев, верхней губы, нижней губы, языка, предметов
14.7. Наличие врожденных аномалий развития челюстно-лицевой области:
у родителей, братьев, сестер, других родственников, нет
14.8. Перенесенные и сопутствующие заболевания ( нет):
Диспепсия Скарлатина Заболевания нервной системы
Рахит Травма Пародонтопатия
Ветреная оспа Заболевания ЛОР органов Множественный кариес
Гепатит Заболевания опорно-двигательного аппарата Аллергические реакции:
Дифтерия Иммунодефицит Прочие:
Инфекционный паротит Эндокринные заболевания  
Корь Болезни желудочно-кишечного тракта, печени, почек  
Краснуха Болезни сердца  
14.9. Проводилось ранее ортодонтическое лечение ( нет):
14.9.1. Длительность лечения ________ лет;
14.9.2. Вид аппаратуры ( съемная, несъемная)
15. Осмотр лица. Кефалометрия
15.1. Лицо в фас:
15.1.1. Ширина лица: (zy-zy___мм)
15.1.2. Высота лица: (n-me___мм, n-sn___мм, sn-me___мм)
15.1.3. Лицо симметричное ( да, нет)
15.1.4. Подбородок смещен вправо, влево, нет
15.1.5. Выраженность надподбородочной складки: ( да, нет)
15.1.6. Губы сомкнуты ( да, нет)
15.1.7. Симптом «десневой улыбки» да, нет)
15.2. Лицо в профиль:
15.2.1. Тип профиля:
прямой (а), выпуклый (б), вогнутый (в)
15.2.2. Положение верхней губы:
выступает, западает, правильное
15.2.3. Положение нижней губы:
выступает, западает, правильное
15.2.4. Положение подбородка:
прогения, ретрогения, правильное
16. Осмотр полости рта
16.1. Мягкие ткани полости рта:
16.1.1. Уздечка верхней губы: короткая, широкая, прикреплена низко, в норме
16.1.2. Уздечка нижней губы: короткая, широкая, прикреплена высоко, в норме
16.1.3. Уздечка языка: короткая, широкая, в норме
16.1.4.Язык: макроглоссия, микроглоссия, в норме
16.1.5.Преддверие полости рта: мелкое, в норме
16.1.6.Слизистая оболочка: гиперемирована, отечна, гипертрофирована, афты, язвы, заеды, в норме
16.2. Зубы:
16.2.1. Прикус: Переменный, смена зубов, постоянный
16.2.2. Гигиена полости рта: хорошая, удовлетворительная, плохая
16.2.3. Аномалии зубов:
— цвета  
— структуры твердых тканей  
— формы  
— положения {amp}lt;*{amp}gt;  
— сроков прорезывания {amp}lt;**{amp}gt;  
— количества {amp}lt;***{amp}gt;  
Мезио-дистальные размеры  
Верхняя челюсть зач.     55 54 53 52 51   61 62 63 64 65     мч
18 17 16 15 14 13 12 11   21 22 23 24 25 26 27 26
Нижняя челюсть 48 47 46 45 44 43 42 41   31 32 33 34 35 36 37 38
зач.     85 84 83 82 81   71 72 73 74 75     мч
Мезио-дистальные размеры  
— количества {amp}lt;***{amp}gt;  
— сроков прорезывания {amp}lt;**{amp}gt;  
— положения {amp}lt;*{amp}gt;  
— формы  
— структуры твердых тканей  
— цвета  

Каких специалистов необходимо пройти?

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Справка представляет собой двусторонний документ и перечень обязательных специалистов находится на оборотной стороне. Результаты проведения предварительного медицинского осмотра фиксируются в п. 7 справки и претенденту на ее получение необходимо пройти комиссию из следующих врачей:

  • хирурга;
  • невролога;
  • офтальмолога;
  • отоларинголога.

Последним будет врач терапевт, который вынесет окончательный вердикт о состоянии здоровья гражданина.

СПРАВКА N ____ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ {amp}lt;*{amp}gt; «__» _____________ 20__ года

Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права на санаторно-курортное лечение

1. Фамилия, имя, отчество                                
                                                             
2. Пол 1. Мужской   2. Женский   3. Дата рождения         .     .                                  
                                                             
4. Место регистрации                                                            
                                                             
5. Идентификационный номер в системе ОМС                                                          
                                                           
                                                                             
6. Субъект Российской             7. Ближайший субъект Российской Федерации        
Федерации               (код ближайшего субъекта Российской        
(код субъекта Российской             Федерации к месту проживания)        
Федерации)                                                                            
                                                                               
8. Климат в месте проживания         Климатические факторы в месте проживания                        
                                                                               
10. Код льготы           11. Сопровождение {amp}lt;**{amp}gt;                                    
                                                                               
12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг  
                                                                               
Номер       Серия                   Дата выдачи     .     . 2      
                                                                               
13. СНИЛС                                                                              
                                                                               

14. N медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях/N медицинской карты стационарного больного __________

15. Диагноз заболевания, для лечения которого направляется в санаторно-курортную организацию ________________________ код по МКБ-10 ____

16. Связано ли с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного мозга: 1 — да, 2 — нет

17. Заболевание, являющееся причиной инвалидности   код по МКБ-10  
18. Сопутствующие заболевания   код по МКБ-10  
    код по МКБ-10  
Противопоказания для санаторно-курортного лечения  
отсутствуют  

19. Рекомендуемое лечение

1. В условиях пребывания в   2. Амбулаторно    
санаторно-курортной организации        
20. Предпочтительное место лечения      
    (указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение)  
21. Рекомендуемые сезоны лечения: Зима   Весна   Лето   Осень  

22. Лечащий врач (врач-специалист) ____________________

23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии) _______________

оборотная сторона ф. N 070/у

Код Перечень климатов в месте проживания Код Перечень климатических факторов в месте проживания
1 Влажный субтропический 1 Горный
2 Континентальный умеренных широт 2 Климат полупустынь
3 Морской 3 Климат пустынь
4 Муссонный умеренных широт 4 Лесной
5 Переходный морской — континентальный 5 Лесостепной
6 Резко континентальный умеренный 6 Морской
7 Средиземноморский 7 Предгорный
8 Субарктический 8 Приморский
9 Сухой субтропический 9 Степной

Код субъектов Российской Федерации

Код Субъект Российской Федерации Код Субъект Российской Федерации Код Субъект Российской Федерации
01 Республика Адыгея 30 Астраханская область 59 Пермский край
02 Республика Башкортостан 31 Белгородская область 60 Псковская область
03 Республика Бурятия 32 Брянская область 61 Ростовская область
04 Республика Алтай 33 Владимирская область 62 Рязанская область
05 Республика Дагестан 34 Волгоградская область 63 Самарская область
06 Республика Ингушетия 35 Вологодская область 64 Саратовская область
07 Кабардино-Балкарская республика 36 Воронежская область 65 Сахалинская область
08 Республика Калмыкия 37 Ивановская область 66 Свердловская область
09 Карачаево-Черкесская республика 38 Иркутская область 67 Смоленская область
10 Республика Карелия 39 Калининградская область 68 Тамбовская область
11 Республика Коми 40 Калужская область 69 Тверская область
12 Республика Марий Эл 41 Камчатский край 70 Томская область
13 Республика Мордовия 42 Кемеровская область 71 Тульская область
14 Республика Саха (Якутия) 43 Кировская область 72 Тюменская область
15 Республика Северная Осетия — Алания 44 Костромская область 73 Ульяновская область
16 Республика Татарстан 45 Курганская область 74 Челябинская область
17 Республика Тыва 46 Курская область 75 Забайкальский край
18 Удмуртская республика 47 Ленинградская область 76 Ярославская область
19 Республика Хакасия 48 Липецкая область 77 г. Москва
20 Чеченская республика 49 Магаданская область 78 г. Санкт-Петербург
21 Чувашская республика 50 Московская область 79 Еврейская автономная область
22 Алтайский край 51 Мурманская область 80 Ненецкий авт. округ
23 Краснодарский край 52 Нижегородская область 81 Республика Крым
24 Красноярский край 53 Новгородская область 82 г. Севастополь
25 Приморский край 54 Новосибирская область 83 Ханты-Мансийский авт. округ
26 Ставропольский край 55 Омская область 84 Чукотский авт. округ
27 Хабаровский край 56 Оренбургская область 85 Ямало-Ненецкий авт. округ
28 Амурская область 57 Орловская область
29 Архангельская область 58 Пензенская область
Код Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг {amp}lt;*{amp}gt; Код Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг {amp}lt;*{amp}gt;
01 Инвалиды войны действующих фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале ВОВ в портах других государств
02 Участники Великой Отечественной войны (далее — ВОВ)
03 Ветераны боевых действий
04 Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период
07 Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда
05 Лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»
06 Лица, работавшие в период ВОВ на объектах противовоздушной обороны (далее — ПВО), местной ПВО, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон 08 Инвалиды
09 Дети-инвалиды

Приложение N 12к приказу Министерства здравоохраненияРоссийской Федерацииот 15 декабря 2014 г. N 834н

2.1. В пунктах 1 — 3 Справки указываются сведения на основании документа, удостоверяющего личность гражданина(ки).

Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт {amp}lt;1{amp}gt;.

Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река — море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка {amp}lt;1{amp}gt;.

Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации {amp}lt;1{amp}gt;.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.

Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца {amp}lt;1{amp}gt;.

документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

разрешение на временное проживание;

Медицинская справка 086 у: оформление, порядок получения, образец 2020 год

вид на жительство;

иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства {amp}lt;1{amp}gt;.

за ___ квартал 20__ г.

Ежеквартальная(по состоянию на 1 число следующегоза отчетным кварталом месяца)

Ф.И.О. врача    
Должность    
N участка    

ф. N 030-13/у

N п/п Сведения врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача)
Ф.И.О. пациента Дата рождения Номер полиса ОМС СНИЛС Код категории льготы Наименование заболевания Код по МКБ-10 Дата начала диспансерного наблюдения Дата прекращения диспансерного наблюдения Число посещений
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

продолжение ф. N 030-13/у

Сведения организационно-методического кабинета
Лекарственное обеспечение Стоимость лекарственного обеспечения Санаторно-курортное лечение Направлено на госпитализацию, медицинскую реабилитацию, обследование, консультацию
выписано фактически получено (наименование лекарственного препарата, дозировка) Выдано: Возвращено обратных талонов санаторно-курортных карт
наименование лекарственного препарата, дозировка N и серия рецепта справок для получения путевки на санаторно-курортное лечение из них на амбулаторное курортное лечение санаторно-курортных карт
12 13 14 15 16 17 18 19 20
Врач-терапевт участковый, врач-педиатр участковый, врач общей практики (семейный врач)
       
  Ф.И.О. подпись  
Заведующий ОМК      
  Ф.И.О. подпись  
«__» __________ 20__ года      
       

Приложение N 8к приказу Министерства здравоохраненияРоссийской Федерацииот 15 декабря 2014 г. N 834н

Как выглядит медицинская справка 086 у

Начат «__» ___________ 20__ г. Окончен «__» ____________ 20__ г.

ф. N 032/у

N п/п Дата Фамилия, имя, отчество роженицы (родильницы) Дата рождения Регистрация по месту жительства (пребывания) Срок беременности Дата и время родов Особенности течения родов, оказанное пособие Родился: плод, мертворожденный, живорожденный В случае смерти новорожденного в первые 0 — 168 часов: дата и время смерти
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ф. N 032/у продолжение

Антропометрия плода, мертворожденного, живорожденного Профилактика гонобленореи Вакцинация против туберкулеза Помощь в родах оказана медицинским работником медицинской организации (указать название организации, специальность, фамилию, инициалы лица, принявшего роды) Исход родов: госпитализирована (куда), оставлена дома Отметка о посещении на дому, если родильница не была госпитализирована Примечание
Пол Масса тела Рост
11 12 13 14 15 16 17 18 19

Приложение N 10к приказу Министерства здравоохраненияРоссийской Федерацииот 15 декабря 2014 г. N 834н

2. Справка на бумажном носителе и (или) в форме электронного документа заполняется врачом и (или) медицинским работником со средним профессиональным образованием после проведения медицинского осмотра ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления.

3. Справка на бумажном носителе заверяется подписью врача и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.

Справка в форме электронного документа формируется в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

4.1. Пункты 1 — 4 Справки заполняются на основании свидетельства о рождении или документа, удостоверяющего личность ребенка.

Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт. {amp}lt;2{amp}gt;

Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца. {amp}lt;3{amp}gt;

вид на жительство;

иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства. {amp}lt;4{amp}gt;

4.2. В пункт 5 Справки вносятся сведения о номере школы и классе со слов ребенка (его родителя или иного законного представителя).

4.3. В пунктах 6 — 11 Справки указываются сведения из истории развития ребенка (перенесенные детские инфекционные заболевания, проведенные профилактические прививки, диагноз заболевания и код по МКБ-10 {amp}lt;5{amp}gt;, назначенный лечащим врачом режим лечения (диета, прием лекарственных препаратов для медицинского применения и специализированных продуктов лечебного питания), физическое развитие, медицинская группа для занятий физической культурой.

4.4. В пункты 12 — 15 Справки вносятся сведения о нуждаемости в условиях доступной среды (пандусы, поручни, кресла-коляски, адаптированные лифты и другие), необходимости сопровождения ребенка законным представителем в период пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления, отсутствии контакта с больными инфекционными заболеваниями и отсутствии медицинских противопоказаний для пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления.

4.5. В пункте 16 Справки указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) врача, подписавшего Справку.

4.6. В месте печати (МП) Справки проставляется печать медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации, указывается дата выдачи Справки.

Медицинская справка 086 у: оформление, порядок получения, образец 2020 год

Приложение N 19к приказу Министерства здравоохраненияРоссийской Федерацииот 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской       Код формы по ОКУД _________________
организации                    Код организации по ОКПО ___________
_____________________________
 
Адрес                               Медицинская документация
_____________________________            Форма N 086/у
                              Утверждена приказом Минздрава России
                                   от 15 декабря 2014 г. N 834н
 
                 МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА N _________
     (врачебное профессионально-консультативное заключение)
 
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Дата рождения: число _____ месяц _____________ год ____________
3. Место регистрации:
субъект Российской Федерации _____________________________________
район ____________ город _________________________________________
населенный пункт _________________________________________________
улица ________________________________________________ дом _______
квартира _________________________________________________________
4. Место учебы, работы ___________________________________________
__________________________________________________________________
5. Перенесенные заболевания ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Профилактические прививки _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
                                      оборотная сторона ф. N 086/у
 
7. Объективные данные и состояние здоровья:
Врач-терапевт ____________________________________________________
Врач-хирург ______________________________________________________
Врач-невролог ____________________________________________________
Врач-оториноларинголог ___________________________________________
Врач-офтальмолог _________________________________________________
__________________________________________________________________
Данные флюорографии ______________________________________________
__________________________________________________________________
Данные лабораторных исследований _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Заключение о профессиональной пригодности _____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата выдачи справки:
"__" ____________ 20__ г.
 
Ф.И.О. врача, выдавшего медицинскую справку ______________________
__________________________________________________________________
 
Подпись врача ____________________________________________________
 
Ф.И.О. Главного врача медицинской организации ____________________
__________________________________________________________________
 
Подпись __________________________________________________________
 
МП
 
Медицинская  справка  действительна  в  течение  6  месяцев со дня
выдачи.
 

Приложение N 20к приказу Министерства здравоохраненияРоссийской Федерацииот 15 декабря 2014 г. N 834н

вид на жительство;

2.2. Пункт 4 Справки заполняется со слов абитуриента (его родителя, иного законного представителя) или лица, поступающего на работу (его родителя, иного законного представителя).

2.3. В пунктах 5 — 6 Справки указываются сведения из истории развития ребенка.

Медицинская справка 086 у: оформление, порядок получения, образец 2020 год

2.4. В пункте 7 Справки указываются результаты проведения предварительного медицинского осмотра.

2.5. В пункте 8 Справки указываются сведения о профессиональной пригодности абитуриента или лица, поступающего на работу.

Приложение N 21к приказу Министерства здравоохраненияРоссийской Федерацииот 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации   Код формы по ОКУД _________________
    Код организации по ОКПО ___________
     
Адрес   Медицинская документация
    Форма N 086-2/у
    Утверждена приказом Минздрава России
    от 15 декабря 2014 г. N 834н

ф. N 086-2/у

N п/п Дата выдачи Ф.И.О. абитуриента, претендента или лица, поступающего на работу Дата рождения Место регистрации N учетной формы (086/у; 086-1/у) Ф.И.О. врача, выдавшего справку Ф.И.О. и подпись лица, получившего справку
1 2 3 4 5 6 7 8
             
             
             
             
             

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Приложение N 22к приказу Министерства здравоохраненияРоссийской Федерацииот 15 декабря 2014 г. N 834н

  • поступления в образовательное учреждение высшего образования или среднего профессионального профиля;
  • оформления на работу (для лиц 15-17 лет).
Еще по теме  Претензия по договору поставки
Загрузка ...